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Demande d'autorisation de sortie du territoire

Cette demande est accessible uniquement aux Luzarchois possédant un compte foyer. Pour plus d'information, contactez le service Etat-civil en mairie.

L'autorisation sera délivrée à réception de l'ensemble des pièces fournies et remise en mairie, dans un délai d'une semaine.

Demande


Nom du demandeur *
Prénom du demandeur *
Agissant en qualité de * PèreMèreTuteurParent investi du droit de garde
Courriel *
Adresse *
Téléphone
Durée de l'autorisation
Nom du mineur *
Prénom du mineur *
Date de naissance *
Lieu de naissance *
Domicile du mineur
Si les parents sont séparés ou non mariés, ils devront fournir une autorisation séparée (imprimé joint) et la retourner en mairie accompagnée de la photocopie d'une pièce d'identité.
Le demandeur s'engage à prendre à sa charge les frais de rapatriement pour lesquels les autorités diplomatiques ou consulaires françaises à l'étranger auraient éventuellement à intervenir.
Le demandeur déclare sur l'honneur avoir l'exercice de l'autorité parentale en faveur de ce mineur.
* : champ obligatoire

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